1. Cognome e Nome: &COGNOM
2. Nato /a il &DATNAS ,
a &LUONAS Peso Kg ______
3. Motivo dell’indagine: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Esame richiesto:
_______________________________________________________________________________________
5. Medico richiedente:
_______________________________________________________________________________________
Gentile
Signore/a,
l’esame cui Lei verrà sottoposto/a
viene effettuato senza l’impiego di Raggi X o sostanze radioattive. La
diagnostica mediante RM sfrutta l’impiego di intensi campi statici di induzione
magnetica e onde elettromagnetiche a radiofrequenza (RF). L’esame RM, in base
alle conoscenze attuali, non comporta effetti biologici rilevanti su pazienti
privi di controindicazioni e viene svolto in accordo alle norme e agli standard
di sicurezza.
Sebbene
non esistano evidenze in grado di provare una sensibilità dell’embrione ai
campi statici di induzione magnetica e alle onde elettromagnetiche RF
utilizzati per indagini diagnostiche mediante RM, è prudente non effettuare
l’esame RM in pazienti di sesso femminile durante il primo trimestre di
gravidanza.
L’esame
è precluso ai
portatori di pace-maker a meno che non dotati di certificato di compatibilità
con magneti ad alto campo.
Nel
corso dell’esame dovrà solo tenere il migliore grado possibile di immobilità
sul lettino, per consentire informazioni diagnostiche della migliore qualità.
Le
condizioni di illuminazione e di ventilazione sono regolate per assicurare il
massimo comfort.
La
preghiamo quindi di restare tranquillo/a durante tutta la durata dell’esame che
può ampiamente variare secondo il tipo di indagine necessaria.
Nella stessa sala diagnostica è
comunque sempre presente il nostro personale, a Sua disposizione per qualsiasi
necessità.
|
-- QUESTIONARIO
ANAMNESTICO -- |
|
Ha eseguito in precedenza esami RM? |
|
si |
|
no |
Ø E’ PORTATORE DI: |
||||||||||||||||
|
Ha avuto reazioni allergiche dopo mezzo di contrasto RM? |
|
si |
|
no |
Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello? |
|
si |
|
no |
||||||||||||
|
Soffre di claustrofobia? |
|
si |
|
no |
Valvole cardiache? |
|
si |
|
no |
||||||||||||
|
Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere? |
|
si |
|
no |
Stents? |
|
si |
|
no |
||||||||||||
|
Schegge o frammenti metallici? |
|
si |
|
no |
|||||||||||||||||
|
Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia? |
|
si |
|
no |
Defibrillatori impiantati? |
|
si |
|
no |
||||||||||||
|
Distrattori della colonna vertebrale? |
|
si |
|
no |
|||||||||||||||||
|
È stato vittima di traumi da esplosioni? |
|
si |
|
no |
Pompa di infusione per insulina o altri farmaci? |
|
si |
|
no |
||||||||||||
|
E’ in stato
di gravidanza? |
|
si |
|
no |
|||||||||||||||||
|
Ultime mestruazioni avvenute: ___________ |
Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci? |
|
si |
|
no |
|
|||||||||||||||
|
Ø HA SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI SU: |
testa |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali? |
|
si |
|
no |
|
|||||||||||||||
|
Ø INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI: |
|
||||||||||||||||||||
|
È affetto da anemia falciforme? |
|
si |
|
no |
Altri tipi di stimolatori? |
|
si |
|
no |
|
|||||||||||
|
È portatore di piercing? |
|
si |
|
no |
Corpi intrauterini (spirale)? |
|
si |
|
no |
|
|||||||||||
|
Localizzazione |
|
|
|
|
Derivazioni spinale o ventricolare? |
|
si |
|
no |
|
|||||||||||
|
Presenta Tatuaggi? Localizzazione… |
|
si |
|
no |
Protesi metalliche (per pregresse
fratture, interventi correttivi articolari, etc.) viti, chiodi, etc.? |
|
si |
|
no |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Sta utilizzando cerotti medicali? |
|
si |
|
no |
|
||||||||||||||||
|
Ø PER
EFFETTUARE L’ESAME OCCORRE TOGLIERE: eventuali lenti a contatto, apparecchi per
l’udito, dentiera, corone
temporanee mobili, cinta erniaria, fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli,
orologi, carte di credito o altre schede magnetiche, coltelli tascabili, ferma
soldi, monete, chiavi, ganci, automatici, bottoni metallici, spille, vestiti
con lampo, pinzette metalliche, punti metallici,limetteforbici , altri
eventuali oggetti metallici. |
Altre Protesi? Localizzazione |
|
si |
|
no |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Protesi dentarie fisse o mobili? |
|
si |
|
no |
|
||||||||||||||||
|
Protesi del cristallino? |
|
si |
|
no |
|
||||||||||||||||
|
Ø PRIMA DI SOTTOPORSI ALL’ESAME SI PREGA DI
ASPORTARE I COSMETICI DAL VISO. |
|
||||||||||||||||||||
IL MEDICO
RESPONSABILE
Preso
atto delle risposte fornite dal paziente ed espletata l’eventuale visita medica,
autorizza l’esecuzione dell’indagine RM.
Firma del Medico
Responsabiledell’esecuzione dell’esame_____________________________
IL PAZIENTE
Ritiene di essere
stato sufficientemente informato sui rischi e sulle controindicazioni
all’esposizione a campi elettromagnetici generati dall’apparecchiatura RM,
dichiara di aver collaborato nel modo ottimale alla compilazione del
questionario anamnestico ed acconsente all’esame.
FIRMA DEL PAZIENTE O GENITORE/TUTORE
_____________________________ DATA___________________________
2
|
|
RMN - MODULO CONSENSO
INFORMATO RMN SENZA CONTRASTO |
|||
|
Emesso da: |
Società:
|
BIOS S.p.A. |
Data: |
&DATACC |
|
Reparto: |
RADIOLOGIA |
N.acc.: |
&NUMACC |
|
|
Sezione:
|
RMN |
|
|